Quittung ..........-........1

B.

') nur der Markbeirag ist in Buchstaben ;u wiederholen.

’) anr 1. April für' das 1. Halbjahr des Statsjahres, am 1. Oktober für das 2. Halb­jahr des^Eratsjahres, am 1. März Iahres- quütung für das Etatsjahr.

buchstäblich: *)

habe ich, und zwar:

für mich

- Mark

Pf.

für den Monat. .

19

für das .. Halbjahrs

für das Etatsjahr 19 . .

an Waisengeld bezw. Rente

an Unter­stützung

d. s Etatsjahr..19.. an Pension der allge­meinen Wittwen-Ver- pflcgungsanstatt zu

•) Vorname, für die „Pension" kommt nur das jüngste Kind in Betracht.

4) letzte Amtsstellung und Name des früheren Ehemannes.

5) eigenhändige Unterschrift der Frau und zwar Vorname, jetziger Mannes- sowie Ge- burisname.

6) eigenhändige Unterschrift des jetzigen Ehemannes und zwar Vor- und Zuname, dieselbe ist jedoch nur nothwendig, wenn eine Wittwenpension zur Zahlung kommt.

D Name des früheren Ehemannes.

8) Name des jetzigen Ehemannes.

9) Vor- und Geburtsname der Frau.

*°) wenn nicht unterschrieben, sondern durch Handzeichen vollzogen, so entsprechend abzuändern.

*') Siegel oder Stempel, Unterschrift und Ausstellung des bescheinigenden Beamten.

a.8) . b. . .

c. . .

â.usw.

meine Kinder: . geb. am . .

â

Berlin

ff ¥

¥ ¥ ff

zusammen:

als frühere Wittwe desH

._ aus der Staatskasse gezahlt erhalten.

Ich versichere, daß meine vorbezeichneten Kinder noch leben und die unter ihnen befindlichen mehr als 16 Jahre alten Töchter unverehelicht sind.

, den ..................ten ..................... .........— geborene ........................ ...........-..... jetziger Ehemann.

Bescheinigung.

19...

Daß die frühere Wittwe') ...................................................... jetzt verehelichte")..........................................

------------------------------- 9) ..................... geborene .............................................. noch lebt und dieselbe sowie ihr jetziger Ehemann vorstehende Quittung selbst unterschrieben'") hat, sowie das die vorbezeichneten Kinder noch leben und die unter ihnen befindlichen mehr als 16 Jahre alten "Töchter unverehelicht sind, wird hiermit unter Beidrückung des Dienst­siegels bescheinigt.

den

ten ..

19..

Quittung

......................... Ji.

*) nur der Markbetrag ist in Buchstaben zu wiederholen.

8) letzte Amtsstellung und Name des ver­storbenen Ehemannes bczw. Vaters.

•) am 1. April für das 1. Halbjahr des - Etaisjahres, am 1. Oktober für das 2. Halb­jahr des k^tatsjahres, am 1. März Jahres- quittung für das Etatsjahr.

*) Vor- und Geburtsname der Wittwe.

°) Vorname, für die „Pension" kommt nur das jüngste Kind in Betracht.

") was nicht zutrifst, ist zu durchstreichen.

r) im Falle des Aufenthalts der Hinterbl. an einem anderen Orte, in einer aus­wärtigen Pflegeanstalt rc. ist in der Regel eine von der betr. Ortsbehörde, Anstalt sc. ausgestellte bezügl. Bescheinigung beizubr ngen.

8) eigenhändige Unterschrift des Vor­mundes > Pflegers).

buchstäblich: H........................................................ Mark

habe ich für die Hinterbliebenen des verstorbenen") .......................................

und zwar:

für d. WittweH geb. . für die Kinder:

a.5) b. .

c. . d. .

geb //

am

¥ ff

ff

zusammen: |

für den Monat . .

19 . .

für das Etatsjahr 19

an Wittwen- u. Waisengeld bczw. Rente

an" Unter­stützung

Pf.

für das. . Halbjahr")

d. s Etatsjahr.. 19.. an Pension der allge­meinen Wittwen-Vcr- pflegungs-Anstalt zu Berlin

als Vormund (Pfleger) derselben aus der Staatskasse gezahlt erhalten.

Ich versichere, daß die vorbezeichneten Hinterbliebenen noch lebens) die Wittwe nicht wieder geheirathet hat (6) die neue Ehe der Wittwe noch fortbcstcht) und die unter den Kindern befindlichen mehr als 16 Jahre alten Töchter unverehelicht sind.')

8

, den .............ten

19

°) was nicht zulrifst, ist zu durchstreichen.

*“) Stand und Name des Vormundes .Pflegers).

“) vergl. Anm. 7.

"),Siegel oder Stempel, Unterschrift und Amtsstellung des bescheinigenden Beamten.

Gedruckt

Bescheinignng.

Daß die vorbezeichneten Hinterbliebenen noch leben, die Wittwe") nicht wieder geheirathet hat (") die neue Ehe der Wittwe noch fortbcstcht) und die unter den Kindern befindlichen mehr als 16 Jahre alten Töchter unverehelicht find, somit daß der") --------------------------------------------------------------------------------------------------------- zur Zeit der Vormund

(Pfleger) der vorgenannten Hinterbliebenen ist und vorstehende Quittung selbst unterschrieben hat, wird hiermit unter Beidrückung des Dienstsiegels bescheinigt.")

..........................., den ..............ten ") ...........................................................

19

und verlegt in der BuLdruckerei hrs «wr»in •» än^u—,.